SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : JARKONI
Usia : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sidorejo, Kecamatan Sekampung Udik, Kabupaten Lampung Timur
Adalah orang tua dari :
Nama : LENI ANDRIANI
Tempat, tanggal lahir : Sidorejo, 10 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sidorejo, Kecamatan Sekampung Udik, Kabupaten Lampung Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar – benar orang tua dari LENI ANDRIANI dan mempunyai penghasilan Rp.600.000,00 (Enam Ratus Ribu Rupiah) per bulan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sebagai syarat dalam pengajuan beasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Sidorejo, 19 Juli 2016
Mengetahui,
Kepala Desa Sidorejo, Hormat Saya,
P U J I O N O J A R K O N I